Formularz pogrzebowy

Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza.

Dzięki niemu, wszelkie formalności związane z organizacją uroczystości pogrzebowej będą znacznie skrócone.

Dziękujemy.

 

Uwaga

- Osobom, którzy wypełnią formularz przysługuje 5% rabatu na usługi Domu Pogrzebowego "Służew"

 

 

Dane zleceniodawcy [Krok 1 z 2]

Imię*
?

Nazwisko*

Stopień pokrewieństwa do osoby zmarłej*

E-mail
?

Telefony kontaktowe*
?

Adres zameldowania

Ulica, nr*

Kod pocztowy*
?

Miasto*

Proszę zaznaczyć, jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania

Adres do korespondencji

Ulica, nr*

Kod pocztowy*

Miasto*

*wymagane



Dane dotyczące osoby zmarłej [Krok 2 z 2]

Imię*

Nazwisko*

Wiek*

Data zgonu*

Miejsce przebywania osoby zmarłej

Miejsce (dom, szpital itp.)*

Ulica, numer*

Miasto*

Waga (w przybyliżeniu)*
?

Wzrost (w przybliżeniu)*
?

Numer emerytury lub renty
?

Miejsce planowanego pochówku

Akt zgonu* ?
Posiadam
Chcę, aby D.P. "Służew" wyrobił akty zgonu w moim imieniu (możliwe wyłącznie gdy zgon nastapił na terenie Warszawy)
Sam zajmę się jego wyrobieniem

Dane aktu zgonu

Numer aktu zgonu*
?

Akt zgonu wydany przez*

*wymagane



Za chwilę formularz zostanie przesłany do Domu Pogrzebowego "Służew".
Bardzo proszę o sprawdzenie czy poniższe dane zostały wprowadzone
poprawnie:

Imię Nazwisko zleceniodawcy:
Telefony kontaktowe:

Czy życzy Pan(i) sobie kontaktu telefonicznego w celu potwierdzenia i omówienia szczegółów uroczystości pogrzebowej?
tak

Od nas Czym się zajmujemy Planowanie przyszłości Wspomnienia Kontakt